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@淄博参保人！刚公布！记住这个号码
中华宽带网
2020-07-01 21:33:45
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淄博参保人注意啦！
为进一步提升医保经办服务质量和效率，淄博市医保局对全市医保经办服务热线进行了优化，推行医保业务统一咨询电话：3120000，为企业及参保人提供统一的咨询解答。咨询电话从即日起开始试运行，试运行期间，原市及各区县经办服务电话仍继续使用。
特此公告。
淄博市医疗保障局
2020年6月24日
《关于建立门诊慢性病准入机制等有关问题的通知》（淄人社发〔2015〕62号）、《关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知（淄人社发〔2015〕63号）2个文件有效期至2020年7月31日，市医保局进行了修订，现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：
填写《反馈意见单》发送到电子邮件：zbybzqyj@163.com或将《反馈意见单》邮寄到：淄博市医疗保障局（地址：张店区联通路290号，邮编：255033），并请在信封上注明“医保文件征求意见”字样。
意见反馈截止时间为2020年6月29日。
关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用
结算有关问题的通知
各区县医疗保障分局：
为做好我市基本医疗保险门诊慢性病医疗服务管理和医疗费用结算工作，根据我市医疗保险有关文件规定，现就有关问题通知如下：门诊慢性病协议服务单位（以下简称“协议服务单位”）实行联网管理。与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件，实现联网监控和医疗费用的联网审核、结算，未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案。使用门诊慢性病专用大病历，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检查资料、诊疗处方载入个人档案。各种药品及诊疗费用相关数据按规定实时上传医疗保险经办机构。门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理，相关限额规定如下：1、单病种限额。门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元，社区卫生服务机构年度限额见附件。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。肾移植参保人限额管理按有关文件规定执行。在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。门诊慢性病参保人在已与医疗保险经办机构签订慢性病服务协议的机关企事业单位（包括学校）所属卫生室、乡镇卫生院以及其它一级医院等基层卫生服务机构就医发生的医疗费用，按照社区卫生服务机构的限额标准执行。2、多病种限额。门诊慢性病参保人每增加一个病种，在原来限额标准上增加1000元，最多增加2000元。3、超限额申请。门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药；如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就医，限额可提高至1.5万元。1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。门诊慢性病参保人须持医保医师开具的处方（包括电子处方）购药，门诊慢性病相关检查费用纳入慢性病补助范围；在门诊治疗期间，发生的与门诊慢性病种诊疗无关的医疗费用，统筹基金不予补助。门诊慢性病协议医疗机构和药店上传的药品，应严格按照药品使用说明书审核其适应范围，不属于治疗门诊慢性病人慢性病种的药品，不纳入结算范围，由签约协议医疗机构和药店承担。一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金在职职工补助比例上限为70%，退休人员上限为80%，建国前参加工作老工人补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点；参保居民按50％的比例补助。门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算；未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。 对协议服务单位推行人头付费结算办法。根据协议服务单位类别、签约人数、年龄、病种人均支出水平并结合提供的合理服务量等其他因素综合确定月度人头结算标准，医疗保险经办机构每月据此结算协议服务单位医疗费用。参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的，符合政策规定的医疗费用，按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别，先由参保人分别负担10%、15%；到市外非协议医疗机构就医的，分别负担20%、30%；未办理转诊手续的，分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以补助。已办理异地安置手续的退休人员，如未办理慢性病确认手续的，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医购药时使用；如已办理慢性病确认手续的，个人账户资金不再划转给个人，其门诊慢性病就医购药按慢性病有关规定执行，凭定点医院门诊病历、发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡，每年年底到所属医疗保险经办机构结算医疗费用，其中患有恶性肿瘤、尿毒症或器官移植术后抗排异的慢性病参保人，其相关费用每季度凭相关资料报销一次。本通知自2020年8月1日起实施，有效期至2025年7月31日。原规定与本通知不一致的，按本通知执行。
附件：
社区卫生服务机构年度限额
注：
1、“限额”是指纳入统筹基金补助的医疗费用最高额度。2、上述Ⅰ、Ⅱ类别为职工基本医疗保险门诊慢性病种，其中带“★”的为城乡居民基本医疗保险门诊慢性病种。3、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病种冠心病仅限出现左心室衰竭。为完善我市基本医疗保险门诊慢性病准入管理办法，做好我市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理工作，根据我市医疗保险有关文件规定，现就有关问题通知如下：（一）基本医疗保险门诊慢性病病种主要是指需长期门诊治疗、医疗费用较高的病种。参加职工基本医疗保险的，患45种疾病（见附件1），参加城乡居民基本医疗保险的，患24种疾病（见附件2），经医学专家鉴定，达到《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》（见附件3）规定的，可纳入基本医疗保险门诊慢性病补助范围。（二）门诊慢性病病种在保持现有数量相对稳定的基础上，根据我市门诊慢性病发病情况和基本医疗保险基金承受能力进行调整，实行动态管理。由市医疗保险经办机构依据医疗保险门诊慢性病相关数据、医疗保险统筹基金结余情况、省内其他地市病种纳入情况等因素适时提出，经医疗专家评审论证，报市医疗保障部门审定后，向社会公布。（三）市医疗保险经办机构于年初公布上年度门诊慢性病病种人均医疗费。对未纳入我市基本医疗保险门诊慢性病病种范围的少见病种，上年度在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用超过门诊慢性病病种人均医疗费的，由参保人自公布人均医疗费之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请，经核准，上年度少见病种门诊医疗费比照门诊慢性病病种待遇规定给予补助。（四）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位（以下简称“协议服务单位”）中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位。城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位。选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性病参保人签约协议服务单位原则上一月可变更一次，持本人医保卡到要变更的签约协议服务单位终止与原签约服务单位医疗服务协议，重新与变更后的签约协议服务单位签订医疗服务协议。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。本通知自2020年8月1日起实施，有效期至2025年7月31日。原规定与本通知不一致的，按本通知执行。
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